この度はBABY＆Me商品をご購入いただきまして誠にありがとうございます。

BABY＆Meではお客様からの率直な意見を頂戴し、サービス向上や改善を図ることを目的としたアンケートを実施しております。

アンケートにご回答いただいた方に「BABY＆Meオーガニックハンカチ」をプレゼントさせていただいております。

（毎月最大300名様※回答者多数の場合は抽選とさせていただきます）

ぜひご協力いただきますよう宜しくお願い申し上げます。

アンケート所要時間（5～10分程度）

※プレゼントは同一住所につき1回限りとさせていただきます。

※プレゼントの発送は日本国内に限ります。

※購入後２週間以内にアンケートをご回答いただいた方のみが対象となります。

※本キャンペーンは、予告なく変更または終了する場合がございますので、あらかじめご了承ください。

性 *

名 *

セイ *

メイ *

郵便番号 *

都道府県 *

市町村名 *

(例：千代田区神田神保町)

番地・ビル名 *

(例：1-3-5) ※マンション名は必ず記入してください。

電話番号 *

メールアドレス *

アンケートにて取得する個人情報の取扱いについてに同意します *

性別 *

年齢 *

職業 *

お住まいの都道府県 *

購入目的 *

購入目的（その他）

ご使用予定のお子様の年齢 *

【安全ベルト】BELK-S専用